| 【案情介紹】
2013年4月，鐘某向被告保險公司投保了終身重大疾病保險，每期保險費2751元，繳費期數10年，繳費方式為年交，保險金額為30000元。合同簽訂后，鐘某連續繳納了兩年保費。2014年鐘某患病兩次住院治療，并被診斷為尿毒癥，連續透析超過90天。2015年11月，鐘某向被告保險公司申請給付重大疾病保險金，被告收到申請后，認為鐘某因尿毒癥住院透析治療，其在投保前已患有高血壓、蛛網膜下腔出血、多囊腎，投保時未如實告知。且“多囊腎”系遺傳性疾病，屬于保險條款第八條責任免除中第八種情形，其公司不承擔給付保險金的責任。同日，保險公司向鐘某發出“解除保險合同通知書”，通知鐘某自2015年11月起解除保險合同，對合同解除前發生的保險事故，不承擔給付保險金的責任。后2016年7月，鐘某病故。鐘某繼承人吳某等三人向被告理賠遭拒后一紙訴狀將保險公司作為被告告上法庭。 【法院審理】 審理中被告保險公司辯稱，被保險人鐘某身患遺傳性疾病多囊腎多年，其尿毒癥系多囊腎引發的，此種情形屬于保險合同條款第八條第八項的免責情形，據此，保險公司不應承擔保險責任，請求駁回原告的訴訟請求。 一審法院審理認為，鐘某于2013年5月向被告保險公司申請投保了案涉保險，被告保險公司在審核后同意其投保申請，并向其簽發了保險單，雙方保險合同關系依法成立、合法有效。鐘某于2014年3月被診斷出慢性腎功能不全（尿毒癥期），自2014年12月即已開始規律性透析治療，其于2015年11月向被告保險公司申請理賠時已經透析治療超過90天，其所患疾病符合保險條款第五條重大疾病第六項約定的情形，被告人保險公司應承擔給付保險金的責任。 本案主要爭議焦點為鐘某于投保前即身患多囊腎，被告保險公司能否據此免責？被告保險公司認為鐘某身患尿毒癥系其多囊腎疾病引發的并發癥，而多囊腎系遺傳性疾病，屬于案涉保險合同的免責范圍；原告認為鐘某并不知道多囊腎系遺傳性疾病，而多囊腎與尿毒癥是兩種疾病，其申請理賠的疾病是尿毒癥而非多囊腎，故不屬于免責范圍。法院認為，首先，依據《中華人民共和國保險法》第十六條規定，投保人故意或者因重大過失未履行欠款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。本案中，鐘某于2015年11月向被告保險公司申請理賠時，案涉保險合同成立已經超過二年，被告保險公司不得解除案涉合同，其公司雖向鐘某發出合同解除通知，但不產生解除合同的效力，發生保險事故的，保險人仍應當承擔給付保險金的責任；其次，鐘某申請理賠的重大疾病系承保疾病，該疾病是否即由多囊腎直接引發，難以認定。鐘某于保險合同成立起一百八十日后才被診斷出慢性腎功能不全（尿毒癥期），其身患多囊腎、高血壓等多種疾病，多囊腎雖有可能并發尿毒癥，但如能有效治療也不必然進展到尿毒癥期，被告保險公司并無證據證明鐘某身患慢性腎功能不全（尿毒癥期）系完全由其多囊腎直接引發，故對被告援引免責條款予以免賠的抗辯意見，不予采納。對三原告的訴訟請求，應予支持。遂判令被告保險公司給付三原告保險金人民幣30000元。 【以案釋法】 本案鐘某向被告保險公司申請投保了終身重大疾病保險，被告保險公司在審核后同意其投保申請，并向其簽發了保險單，雙方保險合同關系依法成立、合法有效，應受法律保護。同時依據《中華人民共和國保險法》第十六條規定，投保人故意或者因重大過失未履行欠款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。本案中，鐘某于2015年11月向被告保險公司申請理賠時，案涉保險合同成立已經超過二年，被告保險公司不得解除案涉合同，其公司雖向鐘某發出合同解除通知，但不產生解除合同的效力，發生保險事故的，保險人仍應當承擔給付保險金的責任。
【作者簡介】李燕杰，單位為如皋市人民法院。
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